Via dit formulier kunt u een afspraak met een specialist op de polikliniek maken. De medewerkers van het afspraakbureau nemen binnen twee werkdagen telefonisch contact met u op.

U kunt ook uw al gemaakte afspraak via dit formulier verzetten. Doet u dit altijd minimaal twee (werk)dagen van tevoren.

Maakt u liever telefonisch uw afspraak?
	Het afspraakbureau is bereikbaar van maandag t/m vrijdag van 08.00 tot 17.00 uur en in Tilburg op elke dinsdagavond tot 21.00 uur. Vestiging Tilburg Telefoon 013 - 467 39 35 Vestiging Waalwijk Telefoon 0416 - 33 59 85

* Verplicht veld

Achternaam *                                                          Meisjesnaam
    

Adres *
    

Postcode *                     Plaats *
   

Geslacht *
 (Graag invullen: M of V)

Geboortedatum *

Telefoonnummer 1*                                                       Telefoonnummer 2 (eventueel)
                              

Telefonisch bereikbaar op (dag/tijd invullen):

Ik wil graag een afspraak bij het specialisme *  

Ik heb een voorkeur voor de vestiging (s.v.p. een kruisje zetten)
 Tilburg
 Waalwijk
 Oisterwijk (Let op! In Oisterwijk kunnen we uitsluitend afspraken maken voor
                                 cardiologische patiënten en voor nieuwe dermatologische patiënten)

Naam verzekeringsmaatschappij *

Verzekeringsnummer *

ICPC code van de huisarts (zie verwijsbrief)

Opmerkingen